Ενδοσκοπική Μυοτομή (P.O.E.M.)

ΟΛΗ Η ΑΛΗΘΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΧΑΛΑΣΙΑΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αχαλασίας: Ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ (POEM)

Η σύγχρονη, οριστική, ελάχιστα επεμβατική, μακροχρόνια θεραπεία της αχαλασίας οισοφάγου είναι η καινοτόμος  ενδοσκοπική από του στόματος μυοτομή, γνωστή ως ΠΟΕΜ (POEM), η οποία πλέον έχει αντικαταστήσει παγκοσμίως όλες τις παλαιότερες και ξεπερασμένες πια τεχνικές, και αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε όλες ανεξαιρέτως τις περιπτώσεις αχαλασίας οισοφάγου.

Η πρώτη επιτυχής εφαρμογή της πρωτοποριακής αυτής τεχνικής POEM, σε ασθενή με αχαλασία, πραγματοποιήθηκε στις 8 Αυγούστου 2008, από τον Kαθηγητή κ. Haruhiro Inoue, στο Πανεπιστήμιο Showa της Yokohama, Ιαπωνίας, που είναι ο πατέρας του POEM (Inoue H, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010;42:265-71). 

Έκτοτε η μέθοδος έχει διαδοθεί και εφαρμοστεί σε πληθώρα κέντρων παγκοσμίως, και στην Ελλάδα, και εν όψη των εξαιρετικών αποτελεσμάτων και πλεονεκτημάτων της ΠΟΕΜ έναντι των παλαιότερων θεραπειών, η ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ έχει καθιερωθεί και αποτελεί πλέον τη θεραπεία εκλογής ρουτίνας για όλους τους τύπους αχαλασίας οισοφάγου, αλλά και άλλων διαταραχών κινητικότητας του οισοφάγου.

Η μέθοδος ΠΟΕΜ γίνεται κατά τη διάρκεια μιας γαστροσκόπησης, και είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, σχετικά ανώδυνη και αναίμακτη, με μικρό χρόνο νοσηλείας (1-3ημέρες), και δεν αφήνει ουλή. Ο χρόνος ανάρρωσης είναι πολύ βραχύς, οι ασθενείς κινητοποιούνται αυθημερόν και επανέρχονται σε όλες τις δραστηριότητές τους άμεσα εντός ολίγων ημερών.

Οι περισσότεροι από τους ασθενείς μας που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ, εξήλθαν την επομένη της επέμβασης (μία ημέρα νοσηλείας), σιτίστικαν άμεσα και επανήλθαν στη φυσιολογική ζωή εντός της εβδομάδος μετά την επέμβαση.

Τα στάδια του ΠΟΕΜ φαίνονται σχηματικά στην εικόνα 1, ενώ στην εικόνα 2 φαίνονται τα στάδια της ενδοσκοπικής μυοτομής σε ασθενή μας με αχαλασία τύπου ΙΙ.

Σε αντίθεση με όλες τις παλιές θεραπείες, η τεχνική ΠΟΕΜ δίνει μακροχρόνια λύση και μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις περιπτώσεις αχαλασίας, καθώς και σε άλλες διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου, όπως ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός, οισοφάγος καρυοθραύστης κλπ, όπου πρακτικά μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε καμία ουσιαστική θεραπεία που έλυνε το πρόβλημα. Επίσης, η μεθοδος ΠΟΕΜ έχει εφαρμοστεί, και από την ομάδα μας, ακόμη και σε προχωρημένες μορφές αχαλασίας, σε επιβαρυμένους, ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο ρίσκο.

Η ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ (POEM) μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και σε περιπτώσεις αποτυχίας προηγούμενων θεραπειών, όπως η παλιά χειρουργική μυοτομή κατά Heller (από το 1913) ή η διαστολή με μπαλόνι.

Ένα από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής μυοτομής ΠΟΕΜ έναντι των άλλων θεραπειών, είναι ότι με την ΠΟΕΜ επιτυγχάνεται μεγάλου μήκους μυοτομή έως και 18 εκ όπου είναι αναγκαίο, που πρακτικά είναι αδύνατο με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο.

Άλλωστε, η παλαιότερη μέθοδος της χειρουργικής μυοτομής κατά Heller, από το 1913 (τεχνική 100 ετών), αλλά και οι νεώτερες λαπαροσκοπικές προσπελάσεις, είναι τόσο επιθετικές και επεμβατικές, γιατί απαιτούν τόσο θωρακοτομή όσο και κοιλιακή τομή για να προσεγγίσουν τον οισοφάγο, που πρακτικά τις καθιστούν απαγορευτικές, από άποψη όχι μόνον παλαιότητος, αλλά κυρίως και επικινδυνότητας.

Σε αντίθεση, η ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ προσεγγίζει τον πάσχον μυ του οισοφάγου άμεσα και εύκολα δια του υποβλεννογονίου tunnel, επιτρέποντας με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα μεγάλου μήκους μυοτομή όπως προαναφέρθηκε.

Η πρόγνωση της αχαλασίας είναι πολύ καλύτερη όταν γίνεται έγκαιρη διάγνωση και άμεση εφαρμογή της ενδοσκοπικής μυοτομής ΠΟΕΜ (POEM) πριν εμφανιστούν επιπλοκές της αχαλασίας, όπως διάταση του οισοφάγου, μεγαοισοφάγος, ή σιγμοειδής οισοφάγος.

  • Ιστορική αναδρομή στη θεραπεία της αχαλασίας

  • Τα φάρμακα που υπάρχουν για την αχαλασία (ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου, νιτρώδη, ευκινητικά) ουσιαστικά έχουν αποσυρθεί από την κλινική πράξη, γιατί δεν βοηθούν, παρά μόνο ελάχιστα και στα πολύ αρχικά στάδια, έχουν προσωρινό αποτέλεσμα και χρησιμοποιούνται για να καλύψουν το διάστημα μέχρι να αποφασιστεί πιο ριζική και μακροχρόνια θεραπεία.

  • Άλλες, παλιές θεραπείες, είναι η ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι, η έγχυση αλλαντικής τοξίνης (Βotox) στον KΟΣ με στόχο τη χαλάρωσή του και η χειρουργική μυοτομή (Heller από το 1913), οι οποίες όμως έχουν πολλές αποτυχίες, υποτροπές και σοβαρές επιπλοκές.

  • Η διαστολή με μπαλόνι γίνεται στη διάρκεια μιας γαστροσκόπησης, έχει όμως προσωρινό αποτέλεσμα και τα συμπτώματα θα επανέλθουν, ίσως και με σοβαρότερη μορφή.

  • Σε περίπτωση υποτροπής η επανάληψη της διαστολής με μπαλόνι συνήθως δεν είναι αποτελεσματική, ενώ αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών.

  • Σε προχωρημένα δε στάδια, η διαστολή με μπαλόνι δεν έχει κανένα αποτέλεσμα.

  • Η διαστολή με μπαλόνι δε λύνει το πρόβλημα της αχαλασίας σε μακροχρόνια βάση και δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς. Συγκεκριμένα σε σιγμοειδή οισοφάγο και μεγαοισοφάγο, η διαστολή με μπαλόνι δεν μπορεί να εφαρμοστεί και έχει απόλυτη αποτυχία, (όπως σε κάποιους από τους ασθενείς μας που θεραπεύτηκαν επιτυχώς σε μακροχρόνια βάση με την νεώτερη ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ-POEM). 

  • Η διαστολή με μπαλόνι μπορεί να έχει σοβαρές και επικίνδυνες επιπλοκές, όπως διάτρηση, ακόμη και στα καλύτερα χέρια, γιατί γίνεται τυφλά και ο γιατρός δε βλέπει τί διαστέλλει.

  • Η χειρουργική μυοτομή κατά Heller (1913), που είναι γνωστή εδώ και πάνω από 100 έτη ή και λαπαροσκοπική μυοτομή είναι εξαιρετικά επεμβατικά και υψηλής επικινδυνότητας χειρουργεία, επειδή απαιτούν τόσο θωρακοτομή όσο και κοιλιακή τομή για να προσεγγίσουν τον οισοφάγο, ενώ επιπλέον της επικινδυνότητας τους απαιτούν υποχρεωτικά αντιπαλινδρομική επέμβαση (π.χ. θολοπτύχωση κατά Dor), επειδή σε αυτές καταστρέφονται οι φυσιολογικοί αντιπαλινδρομικοί μηχανισμοί. Αντιθέτως στην ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ (POEM) λόγω πρόσβασης εκ των έσω, δια του υποβλεννογονίου tunnel, οι φυσιολογικοί αντιπαλινδρομικοί μηχανισμοί παραμένουν άθικτοι και έτσι δεν απαιτείται αντιπαλινδρομική παρέμβαση μετά από ΠΟΕΜ.

  • Η χειρουργική μυοτομή αφήνει ουλές στην κοιλιά, απαιτεί μακρά νοσηλεία, με πολλές επιπλοκές, μακρά ανάρρωση, ιδίως σε ηλικιωμένους και υψηλό κόστος.

  • Τέλος, σοβαρό μειονέκτημα της χειρουργικής Heller ή και η λαπαροσκοπικής μυοτομής είναι ότι αυτές καταφέρνουν μικρού μήκους μυοτομή, που στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι επαρκής για να λύσει το προβλημα της αχαλασίας.

  • Συμπερασματικά, η χειρουργική μυοτομή Heller ή και η λαπαροσκοπική μυοτομή είναι παλιές τεχνικές, με υψηλή επικινδυνότητα, επιτυγχάνουν μικρού μόνο μήκους μυοτομή, που δε λύνουν το πρόβλημα της αχαλασίας, απαιτούν αντιπαλινδρομική επέμβαση, που επίσης έχει επιπλοκές και αποτυχίες, και ουσιαστικά σήμερα έχουν αντικατασταθεί παγκοσμίως, από την νεώτερη, ντελικάτη, ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη ενδοσκοπική μυοτομή γνωστή ως ΠΟΕΜ (POEM).

  • Η ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ δίνει λύσεις σε περιπτώσεις αχαλασίας που όλες οι άλλες θεραπείες αδυνατούν.

Εικόνα 1. Σχήμα που δείχνει τα στάδια της ενδοσκοπικής μυοτομής ΠΟΕΜ (POEM): Α. Είσοδος στον υποβλεννογόνιο χώρο Β. Δημιουργία του υποβλεννογονίου tunnel C. Έναρξη μυοτομής του κυκλοτερού μυός εντός του υποβλεννογονίου tunnelDOλοκλήρωση της μυοτομής έως και 2εκ πέραν από τον ΚΟΣ στην γαστρική περιοχή. E. Κλείσιμο της βλεννογονικής εισόδου με μεταλλικά klip.

Εικόνα 2. Στάδια της ενδοσκοπικής μυοτομής ΠΟΕΜ (POEM) σε ασθενή μας με αχαλασία τύπου ΙΙA. Είσοδος στον υποβλεννογόνο μετά από βλεννογονική επιμήκη τομή. B. Δημιουργία του υποβλεννογονίου tunnelC. Έναρξη μυοτομής του κυκλοτερού μυός εντός του υποβλεννογονίου tunnelD. Επέκταση του υποβλεννογονίου tunnel έως και 2 εκ κάτω από τον ΚΟΣ στην περιοχή του στομάχου. E.& F. Ολοκλήρωση της μυοτομής έως και την γαστρική περιοχή. G. Κλείσιμο του βλεννογονικού στομίου με μεταλλικά klip.

Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΥΟΤΟΜΗ ΠΟΕΜ (POEM)

Η ομάδα μας είναι η πρώτη που έφερε και εφάρμοσε με εξαιρετική επιτυχία την ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ (POEM) και στη χώρα μας από το 2012.

Έχει την μεγαλύτερη εμπειρία και πραγματοποίησε με επιτυχία Πανελλαδικώς, τον μεγαλύτερο αριθμό επεμβάσεων ενδοσκοπικής μυοτομής ΠΟΕΜ, (εικόνες 1,2 ,3), σε ασθενείς με αχαλασία οισοφάγου, χωρίς καμία εξαίρεση, ακόμη και σε υπερήλικη γυναίκα 92 ετών με σιγμοειδή οισοφάγο.

Οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται στο ενδοσκοπικό εργαστήριο του Νοσοκομείου Μετροπόλιταν, Αθηνών, με διάρκεια νοσηλείας μόλις μία με δύο ημέρες (οι περισσότεροι ασθενείς εξέρχονται την επομένη της επέμβασης) και με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα (παρακολούθηση έως και 3 έτη).

Επιπλέον, η ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ εφαρμόστηκε με επιτυχία και επί αποτυχίας προηγούμενων θεραπειών, όπως σε 2 ασθενείς με αποτυχία προηγούμενης χειρουργικής Heller και σε 2 ασθενείς με αποτυχία των διαστολών με μπαλόνι (εικόνες 1,2). Οι παραπάνω ασθενείς, συνέχισαν να έχουν σοβαρά προβλήματα κατάποσης με επανειλημμένες εισροφήσεις και πνευμονίες από εισρόφηση, παρά τις συνεχείς διαστολές ή το προηγούμενο χειρουργείο. Στους παραπάνω ασθενείς η μέθοδος ΠΟΕΜ (POEM) αποτέλεσε την μοναδική ουσιαστική επιλογή, που έδωσε μακροχρόνια λύση και ανακούφιση.

Δεν υπήρξαν σοβαρές επιπλοκές από όλες τις επεμβάσεις ΠΟΕΜ που πραγματοποιήσαμε τα τελευταία 4 έτη και τα αποτελέσματά μας είναι εφάμιλλα με τα διεθνή δεδομένα από τα μεγάλα κέντρα της Ευρώπης και της Αμερικής. Οι ασθενείς μας έχουν 3-4 έτη παρακολούθησης με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική μυοτομή ΠΟΕΜ θεωρείται στις μέρες μας η θεραπεία εκλογής για όλους τους τύπους αχαλασίας οισοφάγου, που δίνει οριστική και μακροχρόνια λύση και έχει αντικαταστήσει όλες τις παλαιότερες θεραπείες στον προηγμένο κόσμο.

Ευχαριστίες

Θέλω να ευχαριστήσω και μέσω του site μου τον Καθηγητή κ. Haruhiro Inoue, πατέρα του POEM, για την εκπαίδευση στο POEM και ESD, τον συμβουλευτικό ρόλο στα περιστατικά μας και κυρίως για την τεχνολογική υποστήριξη, χωρίς την οποία η πραγματοποίηση των πρωτοποριακών αυτών τεχνικών σε Έλληνες ασθενείς θα ήταν αδύνατη.

Επίσης θέλω να ευχαριστήσω όλους τους συνεργάτες που βοήθησαν στην επιτυχή υλοποίηση των πρωτοποριακών αυτών τεχνικών.

Μετά από τη σχετική έγγραφη άδεια παραθέτουμε λίστα με σχόλια ασθενών μας που υποβλήθηκαν με επιτυχία στην ενδοσκοπική μυοτομή POEM.

 

Δρ. Νικόλαος Π. Ελευθεριάδης
Ειδικός Επεμβατικός Γαστρεντερολόγος, με πλήρη εκπαίδευση στο ΠΟΕΜ και ESD στο Τόκυο-Ιαπωνία

Επιστημονικός Συνεργάτης Digestive Disease Center, Showa University Koto-Toyosu Tokyo, Japan, (Prof. Inoue)

E-mail: nikoseleftheriadis@yahoo.com

www.nikoseleftheriadis.gr